산정특례 전체 공통사항 질의응답
본인일부부담금 산정특례로 중증질환자에 대해 환자가 부담하는 진료비를 경감해 주는 제도가 있는데요.
본인일부부담금 산정특례제도 전체 공통 사항으로 질의 응답에 대해 살펴보겠습니다.
<전체 공통사항 질의응답>
Q 1 신청 방법 및 신청 접수처는 어떻게 되나요?
'건강보험산정특례 등록 신청서' 상의 '요양기관 확인란'에 담당의사에게 자필서명 확인을 받은 후 국민건강보험공단에 등록신청(방문, Fax, 우편) 또는 EDI를 사용하는 요양기관에서 신청가능합니다.
*등록신청은 요양기관 수진자 조회시 '산정특례 조회'와 연관되므로 본이 서명이 필수입니다.
Q2 등록신청시 개인 정보 제공 동의 대리인 범위는 어떻게 되나요?
신청자가 미성년 또는 중증 정신질환자 등인 경우 대린이늬 동의가 필요하므로 신분증과 공단 전산 또는 가족관계서류를 확인, 청구 후 등록 처리 가능합니다.
- 미성년자는 부모(법정대리인)
- 정신질환자(F20~F29) 또는 신청자가 직접 서명하기 어려운 심신 미약자는 배우자 또는 성년인 직계존비속
Q3 산정특례 등록 신청서 발행시 직인 인정 범위는?
요양기관 직인, 해댱 요양기관의 대표자 도장, 대표자 서명 중 하나를 사용하여 등록 신청시 발행 가능합니다.
Q4 산정특례 등록 신청서 작성 기준 및 확진일은 어떻게 되나요?
담당의사가 질환별 산정특례 등록기준에 근거하여 '건강보험 산정특례 등록 신청서'를 작성하여야 하며, 확진일은 담당의사가 중증질환 산정특례로 최종 판정한 날입니다.
Q5 산정특례 적용범위는 어떻게 되나요?
- 산정특례는 등록질환 및 등록된 질환과 의학적으로 인과관계가 분명하다고 진료의사가 판단하는 합병증까지 특례 적용되며, 산정특례 적용상병과 전혀 관련 없는 타 상병(기왕증 포함)의 진료는 해당되지 않습니다.
- 산정특례는 건강보험 요양급여 기준의 적용을 받은 진료 건에 대하여 적용하며 선별급여, 2~3인실 입원료, 입원 식대 등 일부 항목은 제외됩니다.
Q6 산정특례 적용시기는 어떻게 되나요?
등록 신청서상의 진단확진일 부터 30일이내 신청한 경우 '진단확진일부터, 등록 신청서상의 진단확진일부터 30일경과 후 신청한 경우 '신청일'부터 적용합니다.
30일 기간 신청시 확진일은 제외(초일 불산입의 원칙)하고, 토요일, 공휴일은 포함하고 30일째 되는 날이 토요일, 공휴일의 경우 그 다음날까지 신청하면 확진일부터 산정특례가 적용됩니다.
Q7 A요양기관에서 중증질환 관련 진료후 B기관으로 전원한 당일 확진한 경우 A기관의 산정특례 적용 여부는 어떻게 되나요?
산정특례대상은 확진일로부터 적용되므로 A기관의 진료비 중 확진 당일의 산정특례질환 관련 진료비는 특례대상으로 적용됩니다.
Q8 최초 확진을 받은 요양기관에서 등록신청하지 못하고 전원기관에서 등록된 경우 산정특례 소급 적용 가능여부는 어떻게 되나요?
최초 확진을 한 기관에서 발행한 '건강보험산정특례 등록 신청서'를 확진일로부터 30일(토요일, 공휴일 포함)이내에 제출시 최초 확진일로 소급 적용합니다.
Q9 입원기간 중 확진된 경우 입원초일부터 적용가능 여부는 어떻게 되나요?
치료를 위한 입원(진단 목적만을 위한 입원은 제외합니다.)기간 중에 확진되어 입원기간 냉(퇴원일 포함)에 등록 신청했다면, 확진일과 상관없이 입원기간 전체(입원기간 초일부터)에 대해 적용합니다.
- 입원기간 중 확진 및 등록이 이루어진 경우 : 입원 초일부터 특례 적용합니다.
- 입원 기간 중 확진이 이루어지고 퇴원후 확진일로부터 30일 이내 등록한 경우 : 확진일부터 특례적용합니다.
- 입원 기간 중 확진이 이루어졌으나 퇴원 후 확진일로부터 30일 경과하여 등록한 경우 : 등록일로부터 특레적용합니다.
*암, 희귀질환 및 중증난치질환, 결핵 확진을 위한 병리학적 검사 결과가 퇴원 후 도출되어 의사가 확진한 경우, '종양제거술+생검'처럼 반드시 치료를 병행하는 검사인 경우에 한하여 소급 인정합니다.
*중증치매 산정특례 중 V810은 소급인정 불가 합니다.
Q10 산정특례 질환으로 입원 중 타 상병 진료에 산정특례 적용 가능 여부는 어떻게 되나요?
입원 중 동일 진료과목의사에게 해당상병과 동시에 진료 받은 경우 특례대상입니다.
그외는 특례대상에 해당되지 않으므로 분리 청구 대상이 됩니다.
Q11 한방에서 중증질환 산정특례 적용가능 여부는 어떻게 되나요?
산정특례 대상이 해당 중증질환에 대해 한방(입원또는 외래) 진료를 받는 경우에는 경감된 본인부담률을 적용합니다.
-단, 한의원에서 산정특례 등록신청 불가합니다.(의사가 있는 한방병원은 가능합니다.)
Q12 산정특례 재등록 완료 여부 확인방법은 어떻게 되나요?
재등록 완료시, 산정특례 등록 신청시 기재한 휴대전화번호로 대상자 알림톡(문자) 또는 E-mail로 확인 가능합니다.
요양기관은 '요양기관 정보마당( http://medicare.nhis.or.kr)→ 산정특례 → 건강보험 산정특례 자격확인'에서 서 대상자 내역 조회시 재등록 여부 확인 가능합니다.
(암: 재등록건, 희귀질환 및 중증난치질환 : 재등록완료 문구 표출)
다만, 기존 산정특례 적용 종료일까지는 기존 등록내용이 조회되고 기존 산정특례 종료일 이후에는 재등록된 등록내용이 조회됩니다.
Q13 타상병 진료를 목적으로 입원 중 중증질환 진료를 부수적으로 실시한 경우 본인부담률은 어떻게 되나요?
중증질환자의 해당 진료비와 부수적으로 발생한 타상병 진료분은 구분 적용합니다.
Q14 본인부담 면제 또는 경감 요건이 중복되는 환자인 경우 본인부담률(예: 산정특례대상 + 신생아는 면제)
면제 또는 낮은 본인부담률을 우선 적용합니다.
Q15 특정기호 누락 등 착오 청구분 처리방법은 어떻게 되나요?
청구소멸시효 기간(3년이내)까지 정산이의 신청절차에 의거 처리됩니다.
Q16 그 외 적용기준은 어떻게 되나요?
상기 질의 응답에서 별도 명시하지 않은 사항에 대해서는 현행 외래 진료시 산정특례 환자의 적용기준을 준용합니다.
산정특례 전체공통 사항에 해당하는 질의 응답에 대해 알아봤습니다.
궁금하셨던 내용들 잘 확인하시고 참고하시기 바랍니다.
<함께보면 도움되는 글>
암 산정특례(v193) 본인부담률, 적용기간, 적용범위, 등록대상, 재등록기준, 신청방법, 확인방법
암 산정특례(v193) 본인부담률, 적용기간, 적용범위, 등록대상, 재등록기준, 신청방법, 확인방법
진료비 부담이 높은 질병에 대해서 진료비를 줄여주는 산정특례제도가 있는데요. 이번 포스팅에서는 암(v193) 산정특례에 대해 알아보려고 합니다. 암 산정특례 본인부담률, 적용기간, 적용범위,
love1004forever.com
재가암환자 관리사업, 지원대상자, 지원내용, 신청기간, 신청방법, 접수기간, 문의처
재가암환자 관리사업, 지원대상자, 지원내용, 신청기간, 신청방법, 접수기간, 문의처
재가암환자를 대상으로 보건의료서비스를 지속적으로 제공하므로써 암환자의 삶의 질을 증대시키고 가족 구성원의 환자 보호 및 간호에 부담을 감소시킬 수 있는 재가 암환자 관리사업에 대해
love1004forever.com
댓글